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栄養指導のご紹介について

栄養指導のご紹介とは

当院では、「管理栄養士による栄養指導」の、近隣の医療機関様からのご紹介をお受けしております。
平日の9時~16時の間に、1枠30分間の栄養指導を実施しておりますので、ぜひご活用ください。

紹介元医療機関の先生へ
栄養指導をご希望の場合、お電話にてお申込みください。
お申込み
TEL.03-5680-6888  担当/管理栄養士 木村または事務 木皿
お電話受付時間平日9時~16時
1お電話にて、「栄養指導」ご希望とお伝えください。
2そのお電話にて、担当の者から、「患者様のお名前、生年月日、栄養指導を要する疾患名」をお伺いします。また、「栄養指導の希望日」をお伺いし、その場で日程を調整、予約をお取りします。
3FAXにて「診療情報提供書(栄養指示箋)」「栄養指導予約票」をお送りいたしますので、「診療情報提供書(栄養指示箋)」にご記入いただいた上で、この2点を患者様にお渡しください。※「診療情報提供書(栄養指示箋)」は、下記からもダウンロードいただけます。
「診療情報提供書(栄養指示箋)」PDF

※栄養指示量の作成が困難な場合、当院院長が作成を承ります。「診療情報提供書(栄養指示箋)」の栄養指示量のご記入項目にて、「□ 東京綾瀬腎クリニックにて処方」にチェックをご記入ください。

※保険診療上、栄養指導1回ごとに栄養指示箋が必要となります。継続指導をご希望される場合は「診療情報提供書(栄養指示箋)」の「□ 継続指導希望」にチェックをご記入ください。栄養指導時に患者様と次回栄養指導の予約をお取りし、次回分の「診療情報提供書(栄養指示箋)」を当クリニックからご紹介元医療機関様へFAXにて送付いたします。

栄養指導を受けられる患者様へ
1当日は1階受付にて「栄養指導でのご来院」とお伝えください。スタッフが2階待合室へご案内いたします。
22階待合室にてスタッフが「診療情報提供書(栄養指示箋)」「健康保険証」をお預かりします。
3当院医師による診察の後、管理栄養士による栄養指導を受けていただきます。
当日お持ちいただくもの
○栄養指導予約票
○診療情報提供書(栄養指示箋)
○健康保険証
○直近の血液・尿検査データ
○お薬手帳・血圧管理手帳